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Saiba como requerer uma indenização por dano moral em caso de negativa de cobertura para o fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde

Negativa do plano para cobertura de medicamento: cabe dano moral?

Infelizmente, apesar de ser um sistema modelo de atendimento de saúde gratuito pelo mundo, o Sistema Único de Saúde – SUS não funciona como deveria.

Sem adentrar nas razões pelas quais o SUS é tão defasado, muitas pessoas que dependem deste atendimento acabam esperando anos por atendimentos com especialistas, transplantes ou tratamentos, e ainda sofrem com o descaso e falta de estrutura.

Não obstante, as pessoas que possuem uma estabilidade financeira melhor, acabam optando pela contratação de um plano de saúde privado. A expectativa é que as unidades privadas de saúde possuam mais estrutura e proporcionem um melhor e mais rápido atendimento aos seus usuários.

No entanto, muitas vezes a realidade não é bem esta. Repetidamente, nos deparamos no dia a dia com casos em que os usuários de planos de saúde privados têm o seu atendimento, procedimentos e medicamentos negados.

Quer saber quais os principais motivos que levam um plano de saúde à negativa de cobertura, o que fazer nessas situações e se isso pode resultar em uma indenização por danos morais em seu favor? Então continua aqui que a gente te explica!

O que é classificado como dano moral

Para melhor compreendermos o que é dano moral, é preciso antes entender o conceito de ato ilícito, uma vez que de acordo com a legislação brasileira, o dever de reparar surge a partir de um ato ilícito.

O Código Civil define ato ilícito como:

Art. 186. Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.

Art. 187. Também comete ato ilícito o titular de um direito que, ao exercê-lo, excede manifestamente os limites impostos pelo seu fim econômico ou social, pela boa-fé ou pelos bons costumes.

Uma das premissas que determina o que é ato ilícito, é o prejuízo que uma ação ou omissão pode vir a causar à outrem resultando-lhe em prejuízo em decorrência da violação de algum direito.

Assim, ainda conforme o disposto no Código Civil (art. 927), “aquele que por ato ilícito (art. 186 a 187), causar dano a outrem fica obrigado a repará-lo”.

É daí que surge o direito de reparação. O dano moral, é apenas uma das “espécies” do “gênero dano” por assim dizer, que podem decorrer do ato ilícito. Outras hipóteses são a necessidade de reparação de dano material, danos estéticos ou lucros cessantes, por exemplo.

Mas o que é Dano Moral, afinal?

Danos morais são lesões, ou prejuízos, sofridos pelas pessoas (físicas ou jurídicas) em certos aspectos de sua personalidade como a sua moralidade, afetividade ou imagem por exemplo, que causam dor, constrangimento, vexame ou quaisquer sensações ou sentimentos negativos nesse sentido, motivados por algum ato ilícito (ação ou omissão de outrem).

Logo, o ato ilícito que resulte na perturbação das relações psíquicas, na tranquilidade, nos sentimentos e nos afetos de uma pessoa, configurar-se-á como dano moral.

Como o dano moral possui  um caráter bastante pessoal, fica difícil determinar, e nem seria prudente, o que é ou não dano moral, uma vez que determinadas situações podem atingir pessoas de diferentes formas.

No entanto, a jurisprudência vem se posicionando em relação a alguns acontecimentos recorrentes, principalmente nos que dizem respeito à violação dos direitos do consumidor quando há abuso nesta relação, no sentido de caracterizar o dano moral independente da sua demonstração, bastando apenas comprovar o ato ilícito.

Isto ocorre porque muitas vezes torna-se impossível a demonstração do dano moral devido às suas características próprias (pessoais), podendo em alguns casos, portanto, o dano moral ser presumido. 

O dano moral presumido ou in re ipsa, é quando aquele que sofreu o dano precisa comprovar apenas a prática do ato ilícito, sendo desnecessária a comprovação da extensão e do efetivo abalo moral sofrido.

Em algumas situações, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) passou a considerar a existência de dano in re ipsa, como nos casos de inscrição indevida em cadastro de proteção ao crédito (AgInt no REsp 1828271/RS, j. 18.02.2020), protesto indevido de título (AgInt no AREsp 1457019/PB, j. 29/10/2019) e uso indevido de marca (AgInt no AREsp 1427621/RJ, j. 20.04.2020), por exemplo.

A recusa indevida e abusiva pela operadora de plano de saúde de cobertura no atendimento e ou tratamento médico, também conforme entendimento do STJ caracteriza o dano moral presumido. Contudo, este entendimento é pacífico quando se trata de atendimento médico emergencial ou de urgência.

Nos casos em que não se verifica a situação emergencial ou de urgência, a jurisprudência é conflitante. E quanto a negativa de cobertura de medicamentos pela operadora do plano de saúde? Cabe dano moral?

Agora que já entendemos melhor o que é e como se dá o dano moral, vamos explorar nos próximos tópicos como se caracteriza o dano moral na falha de cobertura pelos planos de saúde, em especial, na negativa de fornecimento de medicamentos.

Quais são os deveres do plano de saúde

Os planos de saúde no Brasil, de uma forma geral, são regulamentados pela Lei nº 9.656 de 1998, bem como ficam sujeitos à Regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Dentro do que determina a legislação atual é dever das operadora de saúde oferecer um plano de cobertura mínima, que contenha pelo menos consultas médicas ilimitadas, cobertura para internação hospitalar e em Centros de Terapia Intensiva – CTI, assistência dos demais profissionais de saúde quando solicitado por médico responsável e cobertura de próteses, órteses ou outros acessórios utilizados em cirurgia.

O plano básico, pode ser o plano-referência da operadora, ficando a seu critério oferecer outros benefícios como atendimento ambulatorial, obstétrico ou odontológico, por exemplo, bem como estabelecer um período de carência.

No que diz respeito aos períodos de carência, devem ser observados os períodos de 24 horas da assinatura do contrato em situações de urgência e emergência, 300 dias para partos e 180 dias para outras situações. Quaisquer que sejam os prazos de carência estabelecidos, e dentro dos limites legais, é dever da operadora deixar isso bem claro ao contratante.

É também dever da operadora observar as políticas de reajustes, que podem ocorrer quando houver a mudança de faixa etário do beneficiário ou no quando ocorrer o reajuste anual conforme o determinado pela ANS.

Quanto à renovação, é autorizada a renovação automática, mas não é permitida a cobrança de taxa de renovação para os contratos individuais.

Políticas de reembolso não são necessariamente obrigatórias e normalmente ocorrem quando o beneficiário necessita de atendimento de emergência ou urgência, ou quando o atendimento não está disponível pelo plano. Com frequência, os reembolsos são efetuados com base em uma tabela de valores da operadora, que deve igualmente ser disponibilizada ao beneficiário no momento da contratação do plano.

Quais são os direitos de quem tem um plano de saúde

A maioria dos direitos de quem tem um plano de saúde, decorre das obrigações e deveres da operadora.

Por exemplo, assim como é dever da operadora oferecer um plano-referência com pelo menos a cobertura mínima estipulada em Lei, é direito do beneficiário contratante ter pleno acesso à cobertura mínima contratada.

É direito do beneficiário usufruir dos procedimentos, cirurgias e atendimentos, uma vez cumpridos os seus períodos de carência correspondentes.

É igualmente direto de qualquer beneficiário ter acesso às informações do seu plano da forma mais clara possível, principalmente quanto aos dados de cobertura (abrangência, internações, eventos cobertos e excluídos, e a perda da qualidade de beneficiário), períodos de carência, renovação e as políticas de reajuste.

Em um cenário ideal, podemos dizer que ao contratar um plano de saúde o beneficiário teve todas as informações necessárias para fazer a escolha do seu plano, e que sabe exatamente o que contratou e como estará coberto.

Na realidade, não é isto que ocorre. Muitas vezes, os beneficiários só se dão conta que algum procedimento ou medicamento não consta em seu plano, quando necessitam. Isto ocorre porque as operadoras de planos de saúde não facilitam o entendimento do beneficiário quanto ao que estaria incluso ou não pela cobertura contratada.

Não raro, o beneficiário acha que o tratamento está sendo coberto pelo plano, quando tem algum atendimento negado ou alguma cobrança extraordinária. Tome como exemplo a situação de um beneficiário que precisou de internamento, e durante o período de internamento teve o fornecimento de um determinado medicamento negado ou foi posteriormente taxado por medicamentos e procedimentos supostamente não cobertos pelo plano.

Ao contratar o plano, e incluir a cobertura para “internamento”, usando o nosso exemplo, o beneficiário sequer tinha ideia que o internamento poderia não incluir a medicação que ele iria precisar caso esse momento viesse a acontecer.

Comumente, as operadoras de planos de saúde negam atendimento, tratamentos e até mesmo medicamentos alegando a sua não cobertura, inadimplência, não cumprimento da carência, falta de previsão pela ANS entre outras situações.

Daí os números expressivos de ações em nosso judiciário contra as operadoras de plano saúde. Muitas das “justificativas” utilizadas pelos planos de saúde para não fornecer os serviços aos seus beneficiários afetam a boa-fé contratual e atingem diretamente o direito à saúde e a dignidade da pessoa humana, contrariando não só disposições constitucionais mas  outros institutos, como o Código de Defesa do Consumidor.

O que fazer em caso de negativa do plano cobertura de medicamento

Quando se trata do fornecimento de medicamento, as principais justificativas para a negativa de cobertura pelo plano de saúde são: o alto custo, não previsão no Rol da ANS ou medicamento considerado “novo” ou de caráter experimental.

Os medicamentos podem ser tanto indicados em casos de internamento, ou em tratamentos que exigem o seu uso contínuo, receitado para doenças como câncer, HIV, nefropatíase, entre outras doenças crônicas.

Ocorre que, ainda que previstas no contrato de plano de saúde, cláusulas que excluem a realização de determinados tratamentos bem como o fornecimento de medicamentos, podem ser consideradas abusivas.

O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo pacificou esse assunto, através da edição da Súmula 102, que preconiza “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Diante da negativa do fornecimento de medicamento pelo plano de saúde, o beneficiário deve entrar em contato com a operadora do plano de saúde e demonstrar a necessidade do medicamento, principalmente a indicação médica, exigindo o seu fornecimento. Se ainda assim o plano se recusar a fornecer o medicamento, essa negativa deve ser fornecida por escrito.

Vale destacar, que em se tratando de uma situação de urgência, emergência ou planejamento familiar, conforme Artigo 35-C da Lei  Lei nº 9.656 de 1998, a cobertura é obrigatória e não pode haver recusa por parte do plano de saúde.

Se o plano persistir com a negativa, o próximo passo será recorrer ao Judiciário. Em geral, as ações que envolvem o fornecimento de medicamentos necessitam de urgência na prestação jurisdicional.

Procure por um profissional de sua confiança e especializado na área para que ele possa tomar as medidas cabíveis. Ele poderá requerer desde tutelas de urgência para o fornecimento do referido medicamento, bem como eventuais indenizações por danos materiais e ou morais em favor do usuário do plano de saúde que teve seus direitos violados.

Quando isso se encaixa em dano moral?

Retornando ao assunto abordado no primeiro tópico, o direito ao ressarcimento ao dano moral, surge com um ilícito capaz de causar dor, sofrimento ou abalo psicológico, que vá além do mero aborrecimento.

No caso de negativa de fornecimento de medicamento pelo plano de saúde, a situação não é diferente. Logo, nessas situações, o dano moral será devido quando esta recusa resultar no agravamento da condição de dor e sofrimento do paciente. 

Observe o julgado a seguir, em que o STJ reconhece o direito ao pagamento de danos morais a um beneficiário que teve o fornecimento de medicamentos negado pelo plano de saúde: 

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL. RECUSA INJUSTIFICADA. CARACTERIZAÇÃO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, ainda que se trate de medicamento experimental. Incidência da Súmula 83/STJ. 2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico, para o tratamento do beneficiário, ainda que se trate de fármaco off label, ou utilizado em caráter experimental. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ – AgInt no REsp: 1793874 MT 2019/0030219-0, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 11/06/2019, T4 – QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/06/2019 RSTJ vol. 255 p. 769) (grifo nosso)

Recentemente, em um caso semelhante ao citado acima, o STJ  (AgInt no AREsp 1490311/SP) decidiu que nos casos em que a atitude da operadora do plano de saúde for considerada abusiva, o dano moral passa a ser presumido, não sendo necessário, portanto, a apresentação de provas que comprovem a ofensa moral causada pela operadora

Logo, quando a operadora do plano, sem qualquer justificativa ou com justificativa considerada abusiva (com base em cláusula ou condição abusiva), se recusa a fornecer o medicamento necessário para o tratamento de paciente, o impossibilita de usufruir aquilo que foi contratado, ou que de boa-fé imaginava estar contratando.

Isso, via de consequência,  agrava a sua situação de aflição e angústia do paciente, podendo, inclusive, vir a agravar o seu estado de saúde, o que caracteriza portanto, um dano moral passível de reparação.

A quem recorrer em caso de problemas com o plano de saúde

Apesar de ter conhecimento sobre as ilegalidades, os planos de saúde continuam a colocar cláusulas abusivas em seus contratos que muitas vezes impedem seus beneficiários de receber atendimento adequado.

Infelizmente, ainda há uma tendência em nosso país, principalmente dentro do direito do consumidor, em que os grandes fornecedores ou prestadores de serviço preferem assumir o risco de responder algumas ações judiciais ao invés de agir com boa-fé em seus contratos.

Uma das maneiras mais rápidas e eficientes de solucionar as divergências com o seu plano de saúde ainda é através de uma ação judicial. Mas existem outros passos que podem ser seguidos e outros órgãos em que a sua reclamação pode ser registrada! Veja a seguir:

Central de Atendimento 

Quando há qualquer divergência, incoerência ou negativa, um dos seus primeiros passos deve ser entrar em contato com a central de atendimento para descobrir a razão da negativa, bem como tentar solucionar o problema. Se você não conseguir diretamente com o seu plano, poderá imediatamente recorrer a um advogado, ou seguir os próximos passos.

Serviço de Atendimento ao Consumidor (SAC) 

Dependendo da estrutura da empresa, a Central de Atendimento e o SAC serão a mesma coisa. O SAC deve funcionar 24 horas por dia, e o prazo de resposta ou solução do problema é de até cinco dias úteis.

Ouvidoria 

A Ouvidoria é considerada como o último órgão de relacionamento com o consumidor dentro da estrutura de uma empresa, e está acima do SAC. Se a sua reclamação não for solucionada dentro do prazo de cinco dias, informe a Ouvidoria. Um dos principais objetivos da Ouvidoria é evitar que as demandas com seus consumidores passem para a esfera judicial, por isso muitas vezes as reclamações acabam sendo solucionadas pela própria ouvidoria.

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) 

A ANS é o órgão regulador das operadoras de planos de saúde. Realizada a denúncia para a ANS, ela intermediará a reclamação com o plano de saúde, determinando novo prazo solução da demanda, que poderá variar de acordo com a queixa, que será classificada como assistencial (urgente) ou não-assistencial. A diferença é que a ANS, a seu critério, poderá abrir um processo administrativo em face da operadora podendo, inclusive, aplicar-lhe pena de multa.

PROCON 

O Procon é órgão de Defesa e Proteção do Consumidor. Além de registrar queixa na ANS é recomendado que o usuário faça também uma reclamação perante o Procon de sua região. Isso porque, apesar de a ANS poder punir a operadora do plano de saúde, será o Procon quem poderá buscar uma reparação em favor do usuário.

Justiça

Por fim, se nada for solucionado por nenhum desses órgãos, você ainda poderá recorrer ao judiciário. Lembre-se que nenhuma dessas instâncias administrativas são obrigatórias, mas que é recomendado no mínimo registrar a sua reclamação na Central de Atendimento ou SAC da operadora do plano de saúde. Ademais, nos casos em que a situação for urgente, não é necessário aguardar aguardar os cinco dias úteis por uma resposta do SAC. Contate um advogado e consulte as opções para se entrar com um pedido de tutela de urgência.

Como processar um plano de saúde por dano moral

Quando se tratar de uma causa de pequeno valor, inferior a 20 salários mínimos, o beneficiário pode procurar diretamente o Juizado Especial Cível (JEC) de sua localidade. Já se a causa exceder esse valor, passa a ser obrigatória a presença de um advogado.

Caso o processo venha a ser indeferido, o advogado pode também ser consultado para analisar se é o caso ou não de recorrer da decisão do Juiz.

Procure por um advogado ou escritório especializado de sua confiança e reúna a documentação solicitada. São esses os profissionais que darão andamento no seu processo e poderão garantir que os seus direitos sejam garantidos, inclusive o pagamento de uma indenização por dano moral, se for o caso. 

Quem arca com os custos de um processo por dano moral

Os custos de um processo, de uma forma geral, dependem do valor da causa. Igualmente, os custos variam de estado para estado, uma vez que para a Justiça Estadual, são determinados pelos Tribunais de Justiça de cada estado.

Em um primeiro momento, as custas iniciais são arcadas pelo autor da ação. Posteriormente, caso o autor venha a ganhar a ação em questão, o réu pode ser condenado a ressarcir essas e outras despesas com o processo ao autor.

Além das custas iniciais, as partes podem se deparar com custas de peritos, por exemplo, que normalmente ficam a cargo de quem requerer a perícia. Além disso, existem as despesas finais e despesas como com a citação, correio, etc.

Na sentença, o Juiz deve declarar quem fica com o encargo das custas, podendo condenar tanto o réu, como o autor, bem como ambas as partes na mesma proporção ao seu pagamento.

No entanto, a Justiça deve ser acessível a todos, e a necessidade do pagamento de custas processuais não pode impedir um cidadão de procurar os seus direitos. Pensando nisso, a legislação brasileira editou a Lei 1.960/50 que institui a Justiça Gratuita, posteriormente reformulada pelo Código de Processo Civil de 2015, em seu artigo 98 e seguintes.

A Justiça Gratuita deve ser requerida pela parte e não será indeferida, a menos que se constatem elementos que evidenciem a falta de pressupostos legais para a sua concessão. 

Vale ressaltar que a concessão de Justiça Gratuita não desresponsabiliza a parte que possui este benefício do pagamento dos honorários de sucumbência, ficando o seu pagamento suspenso, mas podendo ser executado no período de até cinco anos, caso a condição de hipossuficiência da parte devedora seja alterada.

A gratuidade também não afasta o pagamento de eventuais multas decorrentes do processo e não impede ou tem qualquer relação com os honorários de contratação firmados entre a parte e seu advogado.

Aliás, além das custas do processo, as partes deverão arcar com honorários advocatícios do advogado contratado. Esses valores podem variar de acordo com a complexidade e o tipo de ação a ser tentado, de estado para estado (conforme tabela de honorários fixada pelas OAB Estaduais) e com a experiência e reputação do advogado contratado. As formas de pagamento também podem variar, como um valor de entrada e um porcentagem da condenação, possibilidade de parcelamentos ou até mesmo o pagamento ao final. 

Quanto tempo em média leva um processo por dano moral

Em se tratando das ações contra plano de saúde, é natural que além do dano moral possa haver também algum requerimento para a liberação de um medicamento ou tratamento de urgência. Quando isto ocorrer, para a questão de urgência pode ser requerida a antecipação de um tutela, a qual poderá ser concedida, também em medida de urgência, em apenas alguns dias.

Contudo, a ação segue normalmente, e a tutela concedida de forma antecipada pode vir a ser confirmada ou revertida ao final do processo, momento em que também serão julgados outros pedidos, como o pedido de indenização por dano moral.

Não há um tempo de duração determinado para a finalização de um processo, e são várias as variantes que podem influenciar no seu período de duração. Entre elas, estão a complexidade do processo, a necessidade de realização de perícias técnicas, a sua região ou estado, do volume de processos encontrado na Vara de competência em que o seu processo cair, até férias de juízes ou outros servidores, por exemplo.

Somente um advogado com experiência na área e acostumado a lidar com as burocracias do dia a dia de fóruns e Tribunais poderá informar com mais precisão qual será o tempo médio do seu processo. 
Nós, do escritório Boggi Advocacia, seguiremos compartilhando informações importantes sobre a legislação vigente. Ainda tem dúvida sobre como conseguir indenização por negativa de medicamentos? Entre em contato com nosso escritório, estamos à disposição para ajudá-lo.

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