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Veja como conseguir indenização por negativa de cobertura de cirurgia segundo a legislação brasileira

Como conseguir indenização por negativa de cobertura de cirurgia

Antes de adentrar mais a fundo nas diretrizes dos planos de saúde, é preciso esclarecer que em 1998 foi publicada a Lei 9.656, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. A mencionada lei foi crucial para dirimir o aumento dos conflitos que estavam surgindo entre os usuários e as operadoras dos planos de saúde, principalmente no caso de negativa de cobertura de cirurgia.

Antes da entrada em vigor da Lei 9.656/98, cada operadora criava suas próprias regras, definindo como os planos oferecidos iam vigorar e quais os direitos e deveres de cada parte do contrato.

Bem, isso representava um verdadeiro descompasso na relação contratual, pois claramente se tinha uma parte mais forte impondo suas determinações a uma parte mais fraca, obrigada a aceitar as imposições que lhes eram feitas se quisesse contratar um plano de saúde.

Com o advento da Lei 9.656/98, ocorreu a unificação das diretrizes de funcionamento dos planos de saúde, proporcionando maior proteção, transparência e controle da relação entre os beneficiários e as operadoras de planos de saúde, evitando-se a perpetuação de relações abusivas e proliferação de práticas fraudulentas.

Quais são os deveres de um plano de saúde

De acordo com o artigo 1º, da Lei 9.656/98, considera-se Operadora de Plano de Assistência à Saúde a pessoa jurídica na modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que comanda produto, serviço ou contrato de plano privado de assistência à saúde.

Como não poderia deixar de esclarecer, a Lei 9.656/98 determina Plano Privado de Assistência à Saúde como sendo:

prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor;

Com esses conceitos em mente, e tomando por base o que dispõe a Lei 9.656/98 e as regulamentações da Agência Nacional de Saúde Suplementar- ANS, é dever das operadoras oferecer, obrigatoriamente, plano-referência, podendo oferecer, de forma alternativa, planos ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia, odontológico e suas combinações.

 Conforme determina o artigo 10, da Lei 9.656/98, o plano-referência de assistência à saúde deve disponibilizar cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, incluindo-se partos e tratamentos, realizados apenas no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, respeitadas as exigências mínimas da Lei.

A mais que isso, fica a cargo das operadoras dos planos de saúde optarem pelo oferecimento alternativo de Planos Privados de Assistência à Saúde que fixem prazo de carência ou que incluem atendimento ambulatorial, internação hospitalar, atendimento obstétrico ou atendimento odontológico. Nesse caso, devem respeitar a amplitude de cobertura do plano-referência e as exigências mínimas estabelecidas em Lei, como descrito a seguir:

Quando incluir atendimento ambulatorial:

–                   Cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

–                   Cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;

–                   Cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;

Quando incluir internação hospitalar:

–                   Cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; 

–                   Cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;

–                   Cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;

–                   Cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;  

–                   Cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro;

–                   Cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos;

–                   Cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;

Quando incluir atendimento obstétrico:

–                   Cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto;

–                   Inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção;

Quando incluir atendimento odontológico:

–                   Cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente;

–                   Cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia;

–                   Cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral;

Quando fixar períodos de carência:

–                   Prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

–                   Prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

–                   Prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; 

·        Reembolso, nos limites estabelecidos no contrato, das despesas feitas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.

·        Inscrição de filho adotivo, menor de doze anos de idade, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo beneficiário adotante.

Além de tudo isso, segundo o que determina o artigo 35-C, da Lei 9.656/98, são de cobertura obrigatória atendimentos de emergência, que envolvem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente; de urgência, aqueles resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; e planejamento familiar, que é o conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal.

Quais são os direitos do consumidor no plano de saúde

Em primeiro lugar, é preciso esclarecer que a relação entre as operadoras de plano de saúde e os seus beneficiários é considerada relação de consumo. Em razão disso, o Superior Tribunal de Justiça – STJ entende que à essa relação cabem as disposições do Código de Defesa do Consumidor – CDC, conforme redação da Súmula 608, além, é claro, do que determina a Lei 9.656/98, como já dito anteriormente.

Partindo daí, é evidente que o beneficiário do plano de saúde acaba sendo considerado a parte mais vulnerável da relação. Sendo assim, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de tal forma que tragam mais benefícios ao consumidor, conforme determina o artigo 47, do Código de Defesa do Consumidor.

Ainda seguindo nessa linha de proteção ao consumidor, a Lei 9.656/98 determina que os contratos ou regulamentos dos planos de saúde deverão ser obrigatoriamente entregues aos assinantes e precisam conter dispositivos claros e de fácil entendimento, demonstrando com precisão:

·        As condições de admissão;

·        O início da vigência;

·        Os períodos de carência para consultas, internações, procedimentos e exames;

·        As faixas etárias e os percentuais de variação pecuniária das contraprestações;

·        Condições de perda da qualidade de beneficiário;        

·        Os eventos cobertos e excluídos;

·         O regime, ou tipo de contratação:

–     Individual ou familiar;

–     Coletivo empresarial;

–     Coletivo por adesão.

·         A franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

·        Os bônus, os descontos ou os agravamentos da contraprestação pecuniária;

·         A área geográfica de abrangência;

·        Os critérios de reajuste e revisão das contraprestações pecuniárias;

·        Número de registro na ANS.

Principais motivos para um plano de saúde negar atendimento

Acesso à saúde no Brasil não é dos mais fáceis. A maioria da população depende ainda do Sistema Único de Saúde para isso, enquanto isso, uma pequena parte dos brasileiros se submetem a contratação de planos de saúde e pagam altos valores por esse serviço.

Ainda assim, mesmo pagando, não são poucos os casos em que os planos tratam seus beneficiários com descaso e se negam a atendê-los, impedindo a realização de exames, de procedimentos cirúrgicos e até mesmo o recebimento de medicação.

Quando situações como essas acontecem, muitas vezes as operadoras dos planos justificam sua conduta alegando o não cumprimento do tempo de carência determinado em contrato, o inadimplemento contratual, a negativa de cobertura ao tratamento de determinada doença, a existência de doença anterior a assinatura do contrato, a negativa de cobertura de cirurgia, a não inclusão de procedimentos no rol elaborado pela ANS, dificuldade de obtenção de medicamentos e assim sucessivamente.

Diante de casos dessa natureza, o consumidor se vê enfrentando uma verdadeira violação aos seus direitos à saúde e dignidade da pessoa humana, direitos fundamentais protegidos pela Constituição Federal. Além disso, a contrariedade ao Código de Defesa do Consumidor é flagrante, uma vez que não se obedece à boa-fé contratual e muito menos ao justo equilíbrio da relação entre as partes.

O que fazer nesses casos

Diante de casos de negativa de atendimento, de imediato o beneficiário deve entrar em contato com a operadora do plano e exigir a solução do problema. É bom deixar claro que a negativa de atendimento deve ser feita por escrito, sempre que o segurado solicitar e não pode acontecer em casos de urgência, emergência e planejamento familiar, como preconiza o artigo 35-C, da Lei 9.656/98.

Se o caso não for resolvido de imediato, o consumidor lesado deve recorrer ao Judiciário, entrando com pedido de liminar para antecipar o direito em casos de urgência e perigo de dano, tendo ainda a possibilidade de registro de ocorrência nos órgãos de defesa do consumidor e, diretamente, na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Como recorrer

Se o caso não for resolvido de imediato, o beneficiário do plano deve recorrer ao Judiciário, entrando com pedido de liminar para antecipar o direito em casos de urgência e perigo de dano. Existe ainda a possibilidade de registro de ocorrência nos órgãos de defesa do consumidor e, diretamente, na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Quem pode me ajudar nesse caso

Em casos nos quais o direito do beneficiário acaba sendo ferido, sempre que possível, é bom contar com a ajuda de advogado especializado na área que vai saber como lidar com essas situações e fornecer orientações eficazes do que deve ser feito, onde e que tipo de informações devem ser registradas.

Passo a passo para pedir indenização por negativa de cobertura de cirurgia

Geralmente, quando um plano nega a cobertura de cirurgia, o segurado que teve o atendimento negado deve, num primeiro momento, contratar um advogado especializado na área, que vai saber lidar melhor com todo o desenrolar do processo.

Contratado advogado, deve ser dada entrada na ação pertinente ao caso concreto, a qual deve incluir pedido de indenização por danos morais em razão da recusa injustificada e abusiva do plano de saúde e, se for o caso, pedido de antecipação de tutela.

Para melhor compreensão, antecipação de tutela é o instituto jurídico que tem por base a urgência. É um pedido que requer a antecipação e satisfação de um direito, implementando, desde logo, alguns efeitos que só seriam determinados pela sentença.

Conforme determina o artigo 300, do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos suficientes que demonstrem a probabilidade do direito a ser assegurado e o perigo de ocorrência de dano em razão da demora no julgamento do processo.

No caso da negativa de cobertura de cirurgia, o beneficiário do plano deve anexar ao processo todos os documentos que comprovam a recusa do plano de saúde e os danos sofridos em razão disso, demonstrando a aflição psicológica e a angústia sofrida.

Quanto tempo pode levar o processo

Embora os processos tenham a tendência a demorar um pouco para serem concluídos, quando se trata de ação contra plano de saúde, os direitos em questões podem ser resolvidos mais rapidamente, principalmente se houver pedido de antecipação de tutela para a resolução de algo urgente.

O que acontece é que processos que envolvem planos de saúde lidam com o direito à vida e saúde das pessoas, e precisam ser resolvidos de forma mais rápida para evitar qualquer risco de dano ao requerente. Normalmente, os pedidos de liminar são resolvidos em questão de dias, em razão da sua urgência, já assegurando direitos, enquanto o resto dos pedidos e as demais questões não urgentes serão resolvidas ao longo do curso normal do processo, demorando um pouco mais.

O que acontece se a indenização também for negada?

Se o requerimento de indenização por danos morais for negado pelo juiz, cabe ao advogado da parte entrar com recurso de apelação, a fim de reformar a sentença e ter reconhecido o dano moral e a indenização dele proveniente.

Nesse caso, o pedido de reforma da sentença deve ser acompanhado de provas suficientes que sejam capazes de alterar as premissas fático-probatórias estabelecidas durante o processo.

Quem paga os custos do processo?

Os custos de um processo envolvem tanto as custas processuais, que são as taxas pagas pelas partes em razão do serviço público, incluindo aí a taxa da justiça, que diz respeito ao valor devido pelo início do processo, fixada de acordo com o valor e complexidade da causa, quanto as custas da própria parte, que são as despesas que as partes foram fazendo com o processo.

De acordo com o artigo 82, do Código de Processo Civil, cabe às partes arcar com as despesas dos atos que realizarem ou requererem no processo, antecipando-lhes o pagamento, desde o início até a sentença final ou, na execução, até a plena satisfação do direito reconhecido.

Conforme determina o referido artigo, em seu parágrafo 1º, na sentença, o juiz condenará a parte vencida a pagar ao vencedor as despesas que teve no processo, além de pagar honorários ao advogado do vencedor.
Nós, do escritório Boggi Advocacia, seguiremos compartilhando informações importantes sobre a legislação vigente. Ainda tem dúvida sobre como conseguir indenização por negativa de cobertura de cirurgia? Entre em contato com nosso escritório, estaremos à disposição para ajudá-lo.

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