Apesar de amplamente divulgado, poucas pessoas se dão conta que o Direito do Consumidor é também aplicável às relações entre os planos de saúde e seus usuários. Na prática, isso pode fazer muita diferença e fazer com que os direitos de beneficiários sejam garantidos com maior efetividade nesse tipo de relação.
É permitido à operadora do plano efetuar o cancelamento do meu plano de saúde de forma unilateral? Como fica a minha cobertura? Será que isso é legal? Vou precisar contratar um novo plano e cumprir um novo período de carência? Quando posso processar o plano de saúde? Essas e outras perguntas é o que responderemos aqui. Então vem conferir essa matéria que tem muita informação importante para você!
Quais são os direitos do consumidor
Em primeiro lugar, é imperioso destacar que o direito à saúde está previsto em nossa Carta Magna (Constituição Federal de 1988), e que é direito de todos e dever do Estado!
Foi implantado então no Brasil o Sistema Único de Saúde – SUS, com o fim de garantir o acesso gratuito da assistência médica, clínica e hospitalar a todos os cidadãos. Com a sobrecarga do SUS, a demora no atendimento e a baixa qualidade do serviço, muitos passaram a procurar por planos particulares de assistência de saúde.
Apesar disso, nem sempre os planos particulares atendem os padrões estabelecidos em lei, e falham na prestação de seus serviços. Segundo o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor – Idec, os planos de saúde são líderes no ranking de reclamação dos consumidores.
Veja algumas das situações mais recorrentes e quais são os direitos do usuário como consumidor nesses casos:
Atendimento negado por atraso no pagamento
Só será admitida a suspensão do atendimento ou cancelamento do contrato se o consumidor atrasar mais de 60 dias, desde que notificado previamente até o 50º dia. Ah! E o atendimento não poderá ser negado em casos de urgência, emergência ou planejamento familiar.
Exclusão do plano por doença preexistente
Somente nas hipóteses em que ficar caracterizada fraude do usuário. Se o consumidor não tinha conhecimento do problema, a doença não pode ser considerada preexistente.
Descredenciamento de hospital, laboratório, médicos e outros serviços
Em se tratando de contratos novos, o plano deverá substituir a unidade descredenciada por outra, e informar a mudança aos seus usuários e à ANS com pelo menos 30 dias de antecedência. Se houver beneficiários internados quando ocorrer o descredenciamento, desde que por vontade da operadora, o paciente permanecerá internado às expensas do plano até que seja dada a alta hospitalar.
Exigência de cheque-caução
Conforme disposição legal, Lei nº 12.653/2012 é proibido e constitui crime a exigência de cheque-caução, nota promissória, ou qualquer outra garantia do consumidor para realizar o atendimento médico-hospitalar emergencial.
“Expulsão” dos idosos
Ainda que conste no contrato, o reajuste em razão de faixa etária, pode em alguns casos ter negada a sua aplicação. O reajuste não pode, em razão da idade, resultar em uma forma uma forma de exclusão do idoso do plano de saúde, exigindo-se uma prestação pecuniária impraticável, nem se tornar uma barreira para a contratação dos planos de saúde.
Esses são apenas alguns dos problemas mais recorrentes. Se quiser conhecer mais sobre esse assunto, você também pode acessar a Cartilha de Cancelamento ou Exclusão de Contato elaborada pela ANS, e ainda o Folheto informativo elaborado pelo Idec sobre os abusos e armadilhas dos planos de saúde.
Agora veja o que é a rescisão unilateral de plano de saúde e como proceder caso aconteça com você!
O que é a rescisão unilateral de plano de saúde
A rescisão unilateral de plano de saúde ocorre quando esta se dá por iniciativa da operadora. Porém, qualquer cláusula no contrato que permita a rescisão unilateral em desacordo com o previsto pela legislação, será considerada abusiva e, via de consequência, nula, por colocar o usuário em uma posição de desvantagem exagerada.
A ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, órgão que regula os planos de saúde privados no Brasil, estipula algumas situações e regras que devem ser seguidas pelas operadoras nos casos de rescisão unilateral. Essas regras, no entanto, podem variar de acordo com o tipo de plano contratado.
Tipos de plano de saúde ou modalidades de contrato
A contratação de um plano de saúde pode se dar basicamente de três formas, através de um plano individual ou familiar, de um plano empresarial, ou coletivo por adesão.
Plano Individual ou Familiar
O plano individual ou familiar é de livre adesão, e como normalmente é o próprio consumidor quem procura a operadora para a contratação, acaba tendo mais liberdade na escolha do plano, cobertura, é se o plano será individual ou oferecerá cobertura também aos demais membros da família (plano familiar). Neste tipo de plano, a cobrança é normalmente feita diretamente ao beneficiário contratante pela própria operadora.
Plano empresarial ou coletivo empresarial
O plano empresarial ou coletivo empresarial pressupõe um vínculo empregatício com uma pessoa jurídica de direito privado ou sob regime estatutário, em que o empregado passa a ser beneficiário de um plano de saúde contratado pela empresa para ele. Neste tipo de plano poderá ser exigido um período de carência, salvo se o contrato possuir 30 ou mais beneficiários. Também fica dispensado o cumprimento do período de carência para os beneficiários que ingressarem no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou de sua vinculação à empresa.
Planos coletivos por adesão
Os planos coletivos por adesão são aqueles organizados e contratados por uma associação profissional ou sindicato. Um dos requisitos para aqueles que desejam contratar este tipo de plano é a sua vinculação a uma associação profissional ou ao sindicato que o organizou. As regras de carência são as mesmas previstas para o plano coletivo empresarial e a cobertura se dará conforme o contrato e o rol de procedimentos.
Vale ressaltar que o plano de saúde pode ser cancelado tanto por iniciativa do beneficiário como por iniciativa do plano de saúde. Para garantir a efetividade do direito à saúde, o caso de cancelamento por iniciativa do plano de saúde é tratado com certa rigidez pelo ordenamento jurídico. Vamos analisar no próximo tópico quais são essas regras e como elas se comportam de acordo com o plano contratado.
O que pode levar à rescisão unilateral de plano de saúde?
A rescisão unilateral, ou seja, o cancelamento feito por iniciativa da operadora só poderá ocorrer nos casos em que for constatada fraude do usuário, perda da perda da elegibilidade/admissibilidade ou o não pagamento por mais de 60 dias nos últimos 12 meses.
Fraude do Consumidor
Após a edição da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, desde que expressamente solicitados, as operadoras puderam passar a exigir do beneficiário a chamada Declaração de Saúde. Em suma, essa declaração serve para avaliar qual a condição de saúde do beneficiário no momento da contratação, bem como tomar conhecimento de eventuais doenças pré-existentes.
Não é que uma doença pré-existente impeça a contratação do plano, mas dará ao plano a possibilidade de estender o período de carência de procedimentos relacionados a esta doença ou alterar a sua cobertura.
Quando o beneficiário, sabendo da sua condição, omite propositalmente informações da sua Declaração de saúde incorre em fraude, e pode vir a ter o seu contrato suspenso ou rescindido pela operadora.
Para efetuar a rescisão unilateral, é necessário que a operadora do plano observe alguns procedimentos:
- Ao constatar qualquer indício de fraude por parte do beneficiário, a operadora deve imediatamente emitir um Termo de Comunicação ao Beneficiário;
- A fim de não deixar o beneficiário desamparado, a operadora poderá oferecer ao beneficiário cobertura parcial temporária ou a adesão de um plano privado.
- Quando não aceitar a cobertura parcial temporária ou a adesão a um outro plano privado, e havendo indícios de fraude, a operadora poderá oferecer Agravo ou solicitar a abertura de um processo administrativo junto à ANS.
- Somente após caracterizada a fraude é que a operadora poderá cancelar o contrato.
Qualquer uma das modalidades ou tipo de contrato citados no item anterior poderá ser cancelado unilateralmente por motivo de fraude.
Perda da elegibilidade/admissibilidade
Esse é um dos momentos em que o tipo de contrato fará diferença, uma vez que este tipo de rescisão unilateral serve apenas para as modalidades de contratação coletiva, coletiva por adesão ou empresarial.
Entenda, essas modalidades de contratação exigem que haja um vínculo com alguma associação, sindicato ou empresa. A existência do vínculo é um requisito de elegibilidade/admissibilidade. Quando esse vínculo é rompido perde-se tal condição, e abre-se a possibilidade da exclusão do beneficiário do contrato.
Em alguns casos, será possível permanecer no plano de saúde, como quando ele contribuia com parte do valor e desde que a demissão tenha ocorrido sem justa causa. Porém, a partir da demissão, o beneficiário deve arcar com as despesas totais do seu plano. Além do mais, é importante que o beneficiário consulte a operadora e verifique se as condições do seu plano permanecerão as mesmas.
Nessas condições, o empregado poderá permanecer no plano entre seis meses, no mínimo, e dois anos no máximo, dependendo do tempo em que já tenha contribuído para o plano.
Não pagamento por mais de 60 dias nos últimos 12 meses
Trata-se da possibilidade de suspensão ou cancelamento unilateral do plano de saúde, por inadimplência. Contudo, não basta apenas o atraso no pagamento das mensalidades pelo beneficiário.
Para fazer uso da rescisão unilateral neste caso, a operadora deve observar alguns prazos e seguir passos para que tal rescisção não venha a ser considerada ilegal e abusiva.
Quanto ao prazo:
- É necessário que o inadimplemento se dê por um período de pelo menos 60 dias, dentro do período de um ano de vigência do contrato.
- Esse prazo pode ser consecutivo, quando contados 60 dias corridos, ou acumulado, quando houver o atraso de 10 dias de atraso durante seis meses dentro do período de 12 meses, por exemplo.
Quanto ao procedimento:
- O beneficiário deve ser informado pela operadora da sua condição de inadimplência da possibilidade do cancelamento do plano, no 50º dia de atraso.
- A operadora deve se certificar que o beneficiário foi comprovadamente avisado.
Ainda que haja atraso no pagamento das prestações, o atendimento ao consumidor não pode ser negado, nem mesmo suspenso, antes de completado o prazo de 60 dias de inadimplência.
Para ficar claro, mesmo que decorrido o prazo de 60 dias, o plano só poderá ser cancelado ou suspenso se o beneficiário tiver sido notificado no 50º dia. Este prazo foi estabelecido para que o beneficiário possua pelo menos 10 dias para regularizar a sua situação de inadimplência e evitar o cancelamento unilateral.
Se o cancelamento ocorrer sem a notificação previa, tal ato será considerado ilegal e a operadora do plano de saúde ficará sujeito a aplicação de penalidades pela ANS e/ou a possiveis ações judiciais.
No entanto, vale destacar que se o consumidor não tem mais a intenção de usufruir o plano de saúde é seu dever comunicar à operadora, pois permanecerá obrigado ao pagamento das parcelas até a data do seu cancelamento, ainda que efetuado unilateralmente pela operadora.
Existe alguma outra possibilidade em que a rescisão unilateral de plano de saúde é permitida?
No item anterior, falamos das possibilidades de rescisão unilateral que são consideradas legais. Todas as três tratam de rescisões motivadas, ou seja, há uma justificativa plausível para que a operadora efetue a suspensão ou o cancelamento do plano de saúde.
Em se tratando de rescisão unilateral imotivada, existe sim uma outra possibilidade, mas devem, assim como na rescisão motivada, seguir parâmetros e procedimentos específicos para que não venha a ser considerada abusiva e ilegal, e só vale quando se tratar de planos coletivos ou empresariais.
Para esses casos, será exigido:
- planos coletivos ou empresariais;
- expressa previsão contratual informando a possibilidade da rescisão imotivada;
- a rescisão só poderá ocorrer após a vigência de 12 (doze) meses do contrato; e
- é obrigatória a notificação prévia ao segurado, com antecedência mínima de pelo menos 60 (sessenta) dias.
Outra exigência, é que nessa situação as operadoras ofereçam aos usuários um plano individual ou familiar com os mesmos benefícios e condições do contrato coletivo ou empresarial que está sendo cancelado, sem imposição de cumprimento de novos prazos de carência, conforme o determinado pelo artigo 1º da Resolução do CONSU nº 19/1999, da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Essa medida foi adotada, objetivando a continuidade do serviço, mas principalmente para evitar que o usuário fique, ainda que temporariamente, desassistido.
O que fazer caso o plano de saúde seja cancelado unilateralmente
As operadoras de planos de saúde devem atender ao disposto na Lei nº 9.656 de 1998, bem como atender a todos os atos e orientações expedidos pela ANS. Além disso, a relação do plano de saúde com seus usuários caracteriza uma relação de consumo, e portanto amplamente protegida também pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC).
Esse conjunto de normas, tem por objetivo garantir o equilíbrio contratual dessas partes, para que nenhuma delas seja excessivamente onerada.
Tendo em mente que agora você já conhece as hipóteses em que o cancelamento unilateral é considerado legal, e quais os requisitos que condicionam essa legalidade, fica fácil identificar quando tal cancelamento for feito de forma ilegal.
Caso seja constatado o cancelamento unilateral ilegal, este cancelamento provavelmente será considerado abusivo. O que fazer nestas situações? A quem recorrer caso isso ocorra?
O primeiro passo é entrar em contato com a central de atendimento ou SAC da operadora do plano de saúde e abrir uma reclamação. A operadora terá o prazo de até cinco dias úteis para responder à sua solicitação.
Caso o problema não seja resolvido, você poderá entrar em contato com a Ouvidoria, que é considerada uma instância superior à Central de atendimento, bem como fazer uma reclamação perante a ANS, o Procon ou recorrer à Justiça.
Cabe processo? Qual?
Caso você se depare com alguma das situações acima, ou qualquer outra ilegalidade no seu plano de saúde, cabe processo? Sim! É claro que cada caso é um caso e por isso cada situação deve ser analisada de forma individual, para se ter certeza que o seu caso é dos casos em que é necessário recorrer à Justiça.
Dentre as ações mais comuns contra os planos de saúde, estão a necessidade de tutelas de urgência, obrigação de fazer, pedidos de reativação e inclusão em plano, ações de ressarcimento, pedidos de fornecimento de medicamentos, realização de procedimentos, pedidos relacionados a negativa de cobertura em qualquer sentido, e muito mais.
Além disso, é possível ainda cumular esses pedidos com pedido de ressarcimento por danos morais, conforme o caso. Por isso, nessas horas, torna-se imprescindível o auxílio de um profissional especializado nesta área para te orientar nesta jornada e garantir efetivamente o exercício dos seus direitos.
Nós, do escritório Boggi Advocacia, seguiremos compartilhando informações importantes sobre a legislação vigente. Ainda tem dúvida sobre o que fazer em caso de rescisão unilateral de plano de saúde segundo os direitos do consumidor? Entre em contato com nosso escritório, estamos à disposição para ajudá-lo.
