De acordo com o artigo 1º, da Lei 9.656/98, considera-se Operadora de Plano de Assistência à Saúde a pessoa jurídica na modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que comanda produto, serviço ou contrato de plano privado de assistência à saúde. Ou seja, as operadoras de plano de saúde tem um compromisso com o consumidor, e um destes compromissos legais tem relação ao valor do plano, por isso nesse conteúdo vamos abordar porque o aumento abusivo de plano de saúde pode gerar uma indenização por dano moral para o consumidor.
Como não poderíamos deixar de esclarecer, a Lei 9.656/98 determina Plano Privado de Assistência à Saúde como sendo:
prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor;
Com esses conceitos em mente, e tomando por base o que dispõe a Lei 9.656/98 e as regulamentações da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, é dever das operadoras oferecer, obrigatoriamente, plano-referência, podendo oferecer, de forma alternativa, planos ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia, odontológico e suas combinações.
Como é feito o cálculo do aumento no plano de saúde
A metodologia do cálculo do valor do reajuste de planos de saúde individuais ou familiares foi definida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, através da Resolução Normativa nº 441, que determinou a fórmula do cálculo com base no Índice de Valor das Despesas Assistenciais – IVDA e no Índice de Preços ao Consumidor Amplo – IPCA Expurgado.
O Índice de Valor das Despesas Assistenciais – IVDA é o índice que demonstra a variação das despesas com atendimento aos beneficiários do plano, ou seja, são os gastos com exames, procedimentos, internações, etc.
O Índice de Preços ao Consumidor Amplo – IPCA Expurgado é o índice único de correção da parcela referente às despesas não assistenciais das Operadoras calculado e divulgado pela ANS, ou seja, são os gastos que as Operadoras possuem com pessoal, manutenção, etc.
De acordo com o artigo 8º, da Resolução Normativa nº 441, a fórmula do cálculo do reajuste é a seguinte:
(80% * IVDA) + (20% * IPCA EXPURGADO)
O aumento no plano de saúde também pode ser feito em razão da variação de idade do beneficiário. Nesse caso, a operadora do plano deve estabelecer expressamente no contrato as faixas etárias e o percentual de aumento para cada uma delas, as quais, diga-se de passagem, irão variar de acordo com a data de contratação do plano.
Conforme determina o Parágrafo Único, do artigo 15, da Lei 9.656/98, a variação das contraprestações pecuniárias não pode ser aplicada aos consumidores maiores de 60 anos de idade ou seus sucessores, que participam do plano de saúde há mais de 10 anos.
Existe ainda o reajuste por sinistralidade, comumente aplicado pelos planos de saúde coletivos, que calcula o reajuste a ser aplicado sobre a mensalidade se o gasto anual da operadora com aquele grupo de pessoas for maior que o percentual da receita estabelecido no contrato. Em resumo, é um reajuste que leva em conta a utilização dos serviços oferecidos pelo plano.
De quanto em quanto tempo é feito o aumento
Conforme determina o artigo 9º, da Resolução Normativa nº 441, o Índice Máximo de Reajuste Anual das Contraprestações Pecuniárias dos Planos Privados de Assistência à saúde, Individuais ou Familiares (IRPI) vai ser publicado no site da ANS e no Diário Oficial da União uma vez por ano e ficará em vigor pelo período de 12 meses.
Como saber se o aumento é abusivo no valor do plano de saúde?
Como já dito anteriormente, o índice máximo de reajuste dos valores do plano de saúde é publicado todo ano pela ANS. Diante disso, as operadoras dos planos, ao realizarem o reajuste das mensalidades, devem obedecer a esse limite estipulado pela ANS. Em termos mais claros, isso quer dizer que qualquer reajuste determinado com porcentagem acima do limite máximo deverá ser considerado aumento abusivo de plano de saúde e ilegal.
É importante esclarecer que o Índice de Reajuste determinado pela ANS vai ser aplicado aos contratos assinados já na vigência da Lei 9.656/98, que são os chamados planos novos. Os planos considerados antigos, ou seja, aqueles contratados antes da vigência da Lei 9.656/98, conforme determinação do Supremo Tribunal Federal, devem seguir os reajustes estipulados no contrato.
Entretanto, mesmo com essas diferenças na aplicação dos reajustes, tanto os contratos novos quanto os antigos se submetem às regras do Código de Defesa do Consumidor, o que impede o desequilíbrio da relação contratual e, portanto, barra a aplicação de aumento abusivo de plano de saúde.
Diante de todas essas considerações, para saber se o aumento é abusivo, o consumidor precisa conhecer as regras determinadas pela ANS e saber o que está determinado no contrato assinado por ele, uma vez que lá é preciso constar as cláusulas referentes aos reajustes.
Como contestar o aumento abusivo de plano de saúde?
Para contestar o aumento abusivo de plano de saúde, o beneficiário deve solicitar à operadora do plano a demonstração das causas que levaram àquele reajuste. Em posse disso, se a porcentagem de reajuste for muito alta e fora dos limites estabelecidos pela agência reguladora, o consumidor pode prestar uma queixa na própria Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e contestar o reajuste na justiça.
O que fazer caso o aumento seja abusivo?
Identificado o aumento abusivo das contraprestações pecuniárias, o consumidor lesado pode ingressar com ação judicial contra a operadora do plano de saúde requerendo a redução da porcentagem e a adequação dos valores ao índice estipulado pela ANS. Além de contestar o aumento abusivo o consumidor também pode requerer danos morais pela atividade ilegal cometida pela operadora.
O que é dano moral?
Quanto aos danos morais, eles surgem de agressões aos direitos personalíssimos dos cidadãos. A dor proveniente de um prejuízo aos direitos pessoais mais básicos é tão grande que, apesar de impossível de ser medida, pode ser perceptível por conta do próprio fato que lhe originou. Deixa marcas profundas e que, mesmo com sua compensação, continuam presentes e, de certa forma, influenciam os próximos atos civis praticados pelos que as experimentam.
Cabe dano moral em caso de aumento abusivo do plano de saúde?
Verificada a abusividade do reajuste das mensalidades de plano de saúde, é preciso que o beneficiário do plano demonstre a existência de prejuízo aos seus direitos personalíssimos para que se determine o pagamento de indenização por danos morais.
Em suma, o que aconteceu no caso concreto é que vai ser capaz de demonstrar se houve ou não dano moral. Entretanto, de antemão se pode dizer que a existência de mero aborrecimento não é passível de indenização e não gera danos morais.
Por exemplo, em um jurisprudência de caso de ação judicial por aumento abusivo de plano de saúde com agravante de indenização por danos morais no Distrito Federal: a juíza declarou abusivo o reajuste aplicado à mensalidade em virtude da mudança de faixa etária e determinou a incidência do reajuste anual estabelecido pela ANS, condenando o plano de saúde a devolver ao idoso, em dobro, os valores pagos cobrados a mais, no entanto, negou os danos morais.
Quanto tempo pode levar um processo por dano moral
Embora os processos tenham a tendência a demorar um pouco para serem concluídos, quando se trata de ação contra plano de saúde, os direitos em questão podem ser resolvidos mais rapidamente, principalmente se houver pedido de antecipação de tutela para a resolução de algo urgente.
O que acontece é que processos que envolvem planos de saúde lidam com o direito à vida e saúde das pessoas, e precisam ser resolvidos de forma mais rápida para evitar qualquer risco de dano ao requerente. Normalmente, os pedidos de liminar são resolvidos em questão de dias, em razão da sua urgência, já assegurando direitos, enquanto o resto dos pedidos e as demais questões não urgentes, como danos morais, serão resolvidas ao longo do curso normal do processo, demorando um pouco mais.
O que preciso para processar por dano moral
Danos morais não se configuram em razão de meros aborrecimentos diários aos quais todos estão sujeitos, principalmente, porque as situações que os dão origem são facilmente resolvidas. A agressão a dispositivos legais ou mesmo o excesso no exercício do direito causando situações humilhantes ao consumidor é que servem para comprovar a existência de agressão a direitos pessoais de quem quer que seja.
É evidente que, em algumas situações específicas, o dano moral surge dos próprios fatos ocorridos, uma vez que isso já consiste em violação aos direitos básicos e pessoais de qualquer cidadão.
Em outras circunstâncias, entretanto, o lesado deve se esforçar para demonstrar que sofreu humilhação em seus direitos subjetivos. Não se pretende que o consumidor exponha sua intimidade a fim de comprovar prejuízos à sua moral, mas sim que demonstre fatos concretos, não usuais e que representam verdadeiro abuso a sua dignidade.
Por exemplo, em jurisprudência favorável a indenização de danos morais por aumento abusivo de plano de saúde: um juiz do Ceará condenou uma operadora de plano de saúde a pagar indenização por danos morais por aumento abusivo no valor do plano de uma idosa, além de devolver os valores pagos indevidamente.
A consumidora encaminhou notificação extrajudicial ao plano, requisitando o histórico de valores das mensalidades pagas desde a adesão, em 13 de outubro de 1997, com as respectivas informações dos valores dos reajustes e índices aplicados em cada situação. Com esse histórico em mãos conseguiu comprovar que nasceu em 1932 e firmou o contrato em 1997, ingressou no contrato aos 65 anos e, portanto, não poderia sua mensalidade sofrer qualquer outro reajuste que não o reajuste autorizado pela Agência Nacional de Saúde.
Ao julgar o caso, o juiz citou decisão do Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE), que cita o entendimento já pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) de que a operadora do plano de saúde pode aumentar a mensalidade do usuário por mudança de faixa etária, desde que haja previsão expressa no ajuste, obedecidos aos normativos expedidos pelos órgão regulatórios do setor e aplicados índices razoáveis.
Além disso, o STJ também estabelece o aumento da mensalidade do plano de saúde, de acordo com a faixa etária, mostra-se abusiva após o beneficiário completar 60 anos de idade e se tiver mais de 10 de vínculo contratual.
Com relação ao dano moral o juiz pontuou: “na hipótese, denota-se que a requerente sofreu a situação constrangedora pela incidência de revisões de um plano de saúde que causaram cobrança excessiva da mensalidade, ficando presumido o receio do paciente em não conseguir atender os custos exigidos e poder sofrer necessidade inadiáveis”. Por isso julgou caber a indenização por danos morais além da devolução das parcelas pagas em excesso.
Quanto custa um processo por dano moral
O valor da causa e as custas processuais são definidas de acordo com cada caso e em razão da intensidade e duração da dor sofrida, a gravidade do caso, a condição social do que foi lesado e a situação econômica daquele que causou o sofrimento.
Assim, pode ser que o processo acabe custando um pouco mais, se considerar o valor dos honorários advocatícios e as custas em razão do serviço público. É importante lembrar que se o requerente não tiver condições de arcar com as despesas do processo, pode requerer o benefício da justiça gratuita.
Passo a passo para um processo por dano moral contra o plano de saúde
O primeiro passo para entrar com ação de indenização por danos morais é contratar advogado especializado na área. Nesse ponto, é bem importante narrar em detalhes os fatos ocorridos, demonstrando o prejuízo sofrido e apresentar qualquer documentação que sirva como prova.
Em posse de todo esse material, o advogado vai ser capaz de analisar a situação e determinar se existe possibilidade de requerimento de danos morais no judiciário, uma vez que sua comprovação não é uma tarefa fácil. Assim, se for o caso, deverá ser dada entrada na ação por meio de petição inicial, que deve narrar os fatos e demonstrar os direitos do requerente.
Nós, do escritório Boggi Advocacia, seguiremos compartilhando informações importantes sobre a legislação vigente. Ainda tem dúvida se cabe dano moral por aumento abusivo de plano de saúde? Entre em contato com nosso escritório, estaremos à disposição para ajudá-lo.
